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Tipps aus Regionalgruppen

Über das nachfolgende Formular ...

... können Regionalgruppenleiterinnen von Dyspraxie Online uns Ärzte, Praxen, Kliniken, Schulen und Kindergärten übermitteln, die wir in unser Dyspraxie-Verzeichnis aufnehmen sollten. Bitte alle relevanten Felder ausfüllen.

Empfehlung aus einer Regionalgruppe

Daten zum Empfehlungsgeber

Dein Name: *

Deine Regionalgruppe: *

E-Mail-Adresse für Rückfragen: *

Angaben zur Empfehlung

Was ist deine Empfehlung?: *

(Z. B. Facharzt, Kinderarzt, SPZ, Rehaklinik, Logopäde, Ergotherapeut, Schule, Kindergarten, etc.)

Name Institution / Person / Praxis: *

(Bitte hier den Namen angeben, damit wir im Internet danach recherchieren können.)

Ansprechpartner:

(Name des Ansprechpartners, sofern ihr z.B. auch auf eine konkrete Person hinweisen wollt.)

Adresse oder Standort : *

(Sofern bekannt, hier die Adresse der Empfehlung hinterlegen - zumindest aber den Standort)

Homepage (wenn bekannt):

Weiteres zu eurer Empfehlung

Grund für eure Empfehlung: *

Warum sprecht ihr diese Empfehlung aus? Schreibt dazu bitte 2 bis 3 Sätze, die wir auch als Feedback oder weitere Information veröffentlichen können.

Veröffentlichung eures Feedbacks beim Praxiseintrag

Darf eurer Feedback (das Feld Grund für eure Empfehlung) beim Praxiseintrag mit veröffentlicht werden? Und wenn ja, in welcher Form?

Ja - als Regionalgruppe

Ja - mit Vor und Nachname

Ja - aber nur mit Vornamen

Ja - aber nur anonym

Nein - bitte nicht veröffentlichen

Datenschutzbestätigung

Wichtiger Hinweis zum Datenschutz *

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Empfehlungsformular erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Du kannst deine Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@dyspraxie-online.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden sich in unserer Datenschutzerklärung.

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